Unidad de Investigaciones Especiales de Fidelis Care
¿Qué es un fraude relacionado con la atención médica?
Un fraude relacionado con la atención médica es un engaño o una declaración falsa intencional realizada por una persona que sabe que dicho engaño puede tener como resultado un beneficio no autorizado para su persona u otra persona, incluyendo cualquier acto que constituya un fraude conforme a las leyes federales o estatales aplicables.
Fraude y abuso de los proveedores
Algunos ejemplos de fraude y abuso cometidos por proveedores:
- Cobrar servicios o suministros que no se brindaron
- Alterar o falsificar los formularios de reclamación para obtener un monto de reembolso mayor
- Solicitar de forma deliberada un reembolso doble para que se duplique el pago
- Solicitar, ofrecer o recibir una extorsión, un soborno o descuento para las remisiones de miembros
- Declaración falsa sobre la naturaleza del servicio brindado o los cargos de dichos servicios, la identidad de la persona que recibe o brinda los servicios, las fechas de los servicios, etc.
- Presentar reclamaciones por servicios que no tienen cobertura pero cobrándolas como si la tuvieran
- Reclamaciones que involucran la complicidad entre un proveedor y el beneficiario, que tiene como resultado mayores costos o cargos para Fidelis Care
- Facturar por un medicamento de marca pero despachar un genérico
- Facturar por citas omitidas
- Facturación de saldos a los miembros de Fidelis Care
Fraude de los miembros
Algunos ejemplos de fraudes cometidos por miembros:
- Utilizar la tarjeta de beneficios de otra persona para obtener atención médica
- Prestar, rentar o vender una tarjeta de beneficios de Fidelis Care a otra persona
- Proporcionar información falsa en su solicitud de Fidelis Care para calificar para la cobertura
- Alterar o cambiar una prescripción
- Acudir constantemente al médico (en inglés, doctor shopping)
Lo que Fidelis Care hace para detener los fraudes
Fidelis Care ha establecido su Unidad de Investigaciones Especiales para investigar alegatos de fraude por proveedores, miembros, contratistas, empleados y otros. La Unidad de Investigaciones Especiales de Fidelis Care cuenta con profesionales capacitados que investigarán a fondo cada caso. La Unidad de Investigaciones Especiales de Fidelis implementó recientemente un sistema de detección de fraude y abuso con tecnología de punta para mejorar aún más sus capacidades de combatir el fraude. Fidelis Care se compromete a identificar y detener el fraude en la atención médica.
Por qué debe reportar los fraudes en la atención médica
Según la Asociación Nacional contra el Fraude en la Atención Médica (National Healthcare Fraud Association), “...se calcula que, de los gastos anuales en atención médica del país, al menos 3% o $51 mil millones en el año calendario 2003, se perdieron en fraudes descarados. Otras estimaciones del gobierno o de las dependencias gubernamentales indican que las pérdidas alcanzan hasta el 10% del gasto anual, o $170 mil millones, al año.” Al igual que muchos otros delitos, el fraude relacionado con la atención médica se confunde como un impuesto oculto, lo que aumenta los costos de atención médica para todos.
Cómo comunicarse con la Unidad de Investigaciones Especiales de Fidelis Care
- Llame a la línea directa de fraude de la Unidad de Investigaciones Especiales al 1-866-685-8664
- Envíe un correo electrónico a la Unidad de Investigaciones Especiales special_investigations_unit@centene.com
Fidelis Care
2501 Jackson Avenue
Long Island City, NY 11101
Attn: Special Investigations Unit
Toda la correspondencia se mantendrá confidencial
Cómo y dónde informar, devolver y explicar los pagos en exceso a Fidelis
Care
Si un proveedor o subcontratista identifica un pago en exceso en una
reclamación por parte de Fidelis Care, según la sección 363-d de la Ley de
Servicios Sociales, debe informar, devolver y explicar dicho sobrepago dentro
de los sesenta (60) días posteriores a la identificación:
- Devolución del pago en exceso: La SIU revisará el
pago en exceso y proporcionará confirmación/instrucciones al proveedor para que
lo devuelva mediante un cheque emitido a Fidelis Care y enviado por correo a:
ATTN REFUND, SPECIAL INVESTIGATIONS UNIT, CENTENE CORPORATION, 7700 FORSYTH
BLVD RM 519, CLAYTON, MO
63105-1807.
Cualquier información que una MMCO reciba de un proveedor se incluye en
los informes de costos del Departamento de Salud de la MMCO y en los informes
mensuales de OMIG.
Conozca más sobre el fraude en la atención médica
Visite estos sitios para obtener más información sobre el fraude en la atención médica y cómo le afecta.
(Hacer clic en estos vínculos le hará salir del sitio web de Fidelis Care)