Solicitud de cobertura suplementaria de medicamentos recetados
El propósito de este formulario es solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la lista de medicamentos de su plan o que está restringido de alguna manera. Al completar este formulario, se brinda información para que el plan decida si se debe suspender la restricción. Podemos o no aceptar renunciar a la restricción para usted. Los miembros que completen este formulario pueden necesitar información clínica, que puede proporcionarle su médico.