飛達利斯保健特別調查部
什麼是保健服務欺詐？
保健服務欺詐是某些人為了給自己或他人帶來未獲批准的福利而有意進行的欺騙或者謊報，包括根據適用的聯邦或州法律構成欺詐的任何行為。
醫療服務提供者欺詐和濫用
醫療服務提供者欺詐和濫用的一些範例：
- 對未提供的服務或用品開具帳單
- 篡改或者偽造保險索賠單以獲得更高的償付金額
- 為了獲得二次償付而有意重複申請償付
- 借會員轉診索取或收受回扣、賄賂或者折扣
- 虛假表述所提供服務的性質或這些服務的費用、服務接受者或提供者的身份以及服務日期等。
- 將保險未覆蓋的服務開票為保險所覆蓋的服務並提起索賠
- 索賠中存在醫療服務提供者和受益人之間的串通，導致飛達利斯保健支付更高的成本或費用
- 開具品牌藥品帳單，但提供普通藥品
- 對錯過的預約開具帳單
- 對飛達利斯 保健會員開具差額帳單
會員欺詐
會員欺詐的一些範例：
- 使用他人的福利卡獲得醫療保健服務
- 將飛達利斯保健 福利卡出借、租賃或出售予他人
- 在飛達利斯保健申請表中提供虛假資訊以使自己有資格參保
- 篡改處方
- 經常轉換醫生
飛達利斯保健採取哪些措施來防止欺詐
飛達利斯保健 已成立特別調查部來調查對服務提供者、會員、承包者、雇員及其他方的欺詐指控。飛達利斯保健特別調查部配備訓練有素的專業人員，他們將全力調查每宗案件。飛達利斯保健特別調查部最近已經實施了最新技術水準的欺詐和濫用檢測系統以加強打擊欺詐的能力。飛達利斯保健致力於發現和制止保健服務欺詐。
為什麼您應舉報保健服務欺詐
根據全國保健服務反欺詐協會的數字，「在2003年，估計全國年度醫療保健費用由於公然欺詐而至少損失510億美元，佔總額的3%。而根據政府和執法機構的估計數字，每年公開欺詐導致我們的年度醫療保健費用損失高達1700億美元，佔總額的10%。」與許多其他犯罪一樣，保健服務欺詐就像間接稅，增加了每個人的醫療保健成本。
如何聯絡飛達利斯保健特別調查部
- 撥打特別調查部熱線電話 1-866-685-8664
- Email the Special Investigations Unit at special_investigations_unit@centene.com
Fidelis Care
2501 Jackson Avenue
Long Island City, NY 11101
Attn: Special Investigations Unit
所有通訊將嚴格保密
如何以及在哪裡向飛達利斯保健報告、退還和解釋超額付款
根據《社會服務法》第363-d節的規定，如果醫療服務提供者或分包商發現飛達利斯保健超額支付索賠，則必須在發現後六十(60)天內報告、返還並解釋超額付款：
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返還超額付款：SIU將審核超額付款，並向醫療服務提供者提供確認/指示，以支票形式將超額付款退還給飛達利斯保健，並郵寄至：ATTN REFUND, SPECIAL INVESTIGATIONS UNIT, CENTENE CORPORATION, 7700
FORSYTH BLVD RM 519, CLAYTON, MO 63105-1807
。
MMCO收到醫療服務提供者的自我披露報告後，將在衛生局衛生成本報告和OMIG每月報告中報告。
瞭解更多保健服務反欺詐相關資訊
請瀏覽以下網站來進一步瞭解保健服務欺詐及其對您的影響。