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Medicare Advantage and Dual Advantage
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2025 年處方集 （即將推出）
藥物清單更通知（2025 年2 月發布）
年度變更通知 (英文版)
這本小冊子為您提供了 2025 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間 Medicare 醫療保健和處方藥承保的詳細信息。
承保證據
您可以使用本文檔來比較 Wellcare By Fidelis Care 計劃和原始 Medicare 計劃。本手冊中的圖表列出了重要的健康益處。對於每項福利，您可以查看我們的計劃涵蓋的內容以及原始 Medicare 計劃涵蓋的內容。我們的會員可以獲得原始醫療保險計劃提供的所有福利，但我們還提供額外福利來幫助您保持健康。
福利摘要
2025 年替代承保藥物 (英文版)
2025 年承保糖尿病計量表和測試耗材 (英文版)
2025 年國家醫療保險手冊 (英文版)
非處方福利
Wellcare Spendables™ 卡
2025 年處方集 (英文版)
藥物變更 (2025 年2 月推出）
承保證據 (英文版)
福利摘要 (英文版)
以下服務不在網路外保險範圍內，如果您獲得這些服務，則需要承擔所有費用：
• 住院急診護理 • 住院心理保健 • 熟練護理設施護理 • 初級保健醫生 • 家庭健康 • X 射線 • B 部分處方藥 •耐用醫療設備和義肢裝置 • 透析 • 門診服務，包括手術、X 光、門診診斷放射學（例如 CT 掃描、PET 掃描、MRI、核子醫學）和治療放射學（例如放射治療、化療） • 糖尿病用品
如果您需要 Medicare 要求我們的計劃承保的醫療護理，而我們網絡中的提供者無法提供此護理，您可以從網絡外提供者處獲得此護理。您需要獲得我們的「事先授權」才能獲得此項護理。在這種情況下，您所支付的費用與您從網路提供者獲得護理時所支付的費用相同。
此計劃承保您從網路外提供者獲得的緊急護理或急需護理。有關這方面的更多信息，以及了解緊急或急需護理的含義，請參閱承保證明的第 3 部分。
藥品變更通知 (2025 年2 月推出）
計畫變更年度通知003
計畫變更年度通知008
會員手冊插頁 - 社會關懷網絡 (SCN)
會員須知 - 社會關懷網絡 (SCN)
了解哪些提供者是我們網路的一部分非常重要，因為除了有限的例外情況，當您是我們計劃的成員時，您必須使用網路提供者來獲得醫療護理和服務。唯一的例外是緊急情況、網路不可用時急需的護理（通常是當您不在該區域時）、區域外透析服務以及 Wellcare By Fidelis Care 授權使用外部透析服務的情況。有關緊急、網絡外和區域外承保的更多具體信息，請參閱第 3 章（使用該計劃的承保範圍來獲取您的醫療服務）。
這本小冊子為您提供了 2024 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間 Medicare 醫療保健和處方藥承保的詳細信息。
Wellcare Fidelis Dual Access (HMO D-SNP) 計劃001
Wellcare Fidelis Dual Access (HMO D-SNP) 計劃001, Wellcare Fidelis Assist (HMO-POS) 計劃002, and Wellcare Fidelis Simple (HMO) 計劃004
Wellcare Fidelis Dual Plus (HMO D-SNP) 計劃003
使用自訂過濾器按醫療專業、計劃類型排序來搜尋您所在地區的醫生和位置。
2024年處方集
藥品清單變更通知
年度變更通知
這本小冊子為您提供了 2024 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 Medicare 醫療保健和處方藥承保的詳細資訊。它解釋瞭如何獲得您所需的醫療保健服務和處方藥承保。
您可以使用本文檔來比較 Wellcare By Fidelis Care 計劃和原始 Medicare 計劃。 本手冊中的圖表列出了重要的健康益處。 對於每項福利，您可以查看我們的計劃涵蓋的內容以及原始 Medicare 計劃涵蓋的內容。 我們的會員可以獲得原始醫療保險計劃提供的所有福利，但我們還提供額外福利來幫助您保持健康。
牙科福利明細
0 美元處方和Wellcare 消費卡
2024 年覆蓋糖尿病儀和測試用品
藥物清單變更更注意事項
2024 年承保糖尿病計量表和測試耗材
如果您需要 Medicare 要求我們的計劃承保的醫療護理，而我們網絡中的提供者無法提供此護理，您可以從網絡外提供者處獲得此護理。 您需要獲得我們的「事先授權」才能獲得此項護理。 在這種情況下，您將支付與從網路提供者獲得護理時支付的費用相同的費用。
此計劃承保您從網路外提供者獲得的緊急護理或急需護理。 有關這方面的更多信息，以及了解緊急或急需護理的含義，請參閱承保證據的第 3 部分。
藥品變更通知< / a>
牙科福利詳情
會員手冊插頁- 牙科
會員手冊插頁 - 移動危機電話分流回應服務
會員手冊插頁 - 非急診就醫交通
藥房福利變更
了解哪些提供者是我們網路的一部分非常重要，因為除了有限的例外情況，當您是我們計劃的成員時，您必須使用網路提供者來獲得醫療護理和服務。 唯一的例外是緊急情況、網路不可用時急需的護理（通常是當您不在該區域時）、區域外透析服務以及 Wellcare By Fidelis Care 授權使用外部透析服務的情況。網路外提供者。 有關緊急、網絡外和區域外承保的更多具體信息，請參閱第 3 章（使用該計劃的承保範圍來獲取您的醫療服務）。
2024 年處方集
清單藥品變更通知
Albany, Clinton, Essex, Franklin, Fulton, Hamilton, Montgomery, Rensselaer, Saratoga, Schenectady, Warren, Washington
Columbia, Dutchess, Greene, Orange, Putnam, Schoharie, Sullivan, Ulster
Broome, Cayuga, Chenango, Cortland, Delaware, Herkimer, Lewis, Oneida, Onondaga, Oswego, Otsego, St. Lawrence, Tioga
Allegany, Cattaraugus, Chemung, Erie, Niagara, Orleans, Schuyler, Seneca, Steuben, Wyoming, Yates
Rockland, Westchester
Nassau, Suffolk
Bronx
Kings
New York
Queens
Richmond
您的藥局福利由Express Scripts承保。 （點擊後，您將離開Fidelis Care 網站。）
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到 2025 年，您的視力福利將透過 Premier Vision 承保。搜尋 您附近的 Premier Vision 提供者 （點擊後，您將離開Fidelis Care 網站。）
在 2024 年，您的視力福利將由 Davis Vision 承保。 造訪我們的戴維斯願景資源頁，了解入門資訊。
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最后更新 10.1.2024