Чтобы подать заявку на возмещение стоимости:
- Выберите удовлетворяющий критериям фитнес-центр и посетите его по крайней мере 50 раз в течение шести месяцев, идущих подряд.
- Заполните форму Возмещение стоимости фитнеса (PDF).
- Приложите следующие документы:
- Копию вашего текущего счета за членство. В нем должна быть указана сумма, которую вы заплатили за членство в фитнес-центра.
- Копию чека или документацию, указывающую, что вы оплатили каждый месяц из шести. Это может быть выписка по кредитной карте, вычет из заработной платы или подтверждение автоматического снятия денег с банковского счета. Чеки с указанием только цены не действительны. Пожалуйста, вычеркните любые личные идентификационные данные счета, не относящиеся к возмещению стоимости.
- Подтверждение ваших 50 визитов, всех в течение одного страхового периода. Это может включать: распечатанный на компьютере список ваших посещений; квитанции, подтверждающие отдельные посещения спортзала; либо подтверждение от вашего работодателя о пользовании спортзалом по месту работы.
4. Email all documents to: gym@fideliscare.org, fax to 347-923-7513, или отправьте по почте на адрес:
Fidelis Marketplace
Attn: Gym Reimbursement
PO Box 10600
Farmington, MO 63640-5002
Fidelis Care не может возместить стоимость, если правильная документация не была подана на рассмотрение в течение 120 дней с даты окончания шестимесячного периода.
Напишите печатными буквами свои имя и фамилию и идентификационный номер на каждом чеке на тот случай, если их отделят от формы.