Уровень 1 (предпочтительные непатентованные препараты) включает предпочтительные непатентованные препараты наркотики и могут включать некоторые фирменные наркотики.
- Предпочтительная доплата: $0
- Стандартная доплата: 8 долларов США
Уровень
2 (дженерики препараты) включает дженерики наркотики и могут включать некоторые торговые марки
наркотики.
<ул>
- Предпочтительная доплата: 4 доллара США
- Стандартная доплата: 15 долларов США
Уровень
3 (предпочтительные фирменные препараты) включает предпочтительный бренд препараты и могут включать некоторые дженерики препараты.
- Предпочтительная доплата: 42 доллара США
- Стандартная доплата: 47 долларов США
- Предпочитаемые выберите инсулины доплата: 35 долларов США
- Стандартный выбрать инсулины доплата: 35 долларов США
Уровень
4 (непредпочтительные наркотики) включает не- предпочтительные брендовые и непредпочтительные непатентованные препараты.
- Предпочитаемое сострахование: 47 %
- Стандартное сострахование: 50 %
Уровень
5 (специальный уровень) включает высокую стоимость брендовые и дженерики препараты. Лекарства in этот уровень является не подходящим для
исключения
для платежей на a нижний уровень.
- Предпочитаемое сострахование: 25 %
- Стандартное сострахование: 25 %